A los ______ de _________ de 20________
COMUNICACIÓN: Los datos personales que se adjuntes en la presente SOLICITUD serán de uso exclusivo para confirmar la identidad del titular o de su representante legal al momento de ejercer sus derechos relacionados con la Protección de sus Datos Personales.
Esta solicitud puede ser completada por medio digitales o, si es de su preferencia llenarlo por escrito.
1. Datos del responsable
Dirección:
RUC:
Teléfono:
Celular:
Correo electrónico:
2. Datos de contacto del titular necesario para el ejercicio de sus derechos
Señor/a:
Seleccione:
- o Adulto
- o Menor de edad
Nombre completo:
Calidad en la que comparece:
Cédula de Identidad o Pasaporte:
Celular:
Ciudad:
Dirección domiciliaria:
Correo electrónico para notificaciones:
3. Datos del representante legal (si corresponde)
(Complete este campo únicamente si esta solicitud es realizada por el representante legal del titular de los datos sobre quien recaen sus derechos, esto cuando el titular sea un menor de edad o una persona con capacidades diferentes que no le permitan ejercer sus derechos por sus propios medios).
Nombre completo:
Calidad en la que comparece:
Cédula de Identidad o Pasaporte:
Celular:
Ciudad:
Dirección domiciliaria:
Correo electrónico para notificaciones:
EN SU CASO, EL REPRESENTANTE LEGAL ACREDITA SU REPRESENTACIÓN POR MEDIO DE:
Seleccione:
- o Poder legal
- o Autorización válida legalmente establecida (adjuntar copia de un documento que lo acredite como tal).
- o Otros: ________________________
(Si su selección fue otros deberá obligatoriamente rellenar el espacio en blanco)
4. Descripción clara y precisa de los datos personales respecto de los que se busca ejercer
(Si necesita ayuda para ejercer sus derechos, no dude en consultar a nuestro Encargado del Tratamiento de Protección de Datos: abastidas@axiosabogados.com).
Conforme lo manifiesta la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales, en su artículo 12 brindamos esta solicitud como un medio para atender y receptar sus peticiones formuladas, siempre y cuando se demuestre la titularidad o a su vez la representación legal para ejercer el derecho.
Indique a qué derecho(s) desea ejercer conforme al Capítulo III de la LOPDP:
- o INFORMACIÓN
- o ACCESO
- o RECTIFICACIÓN
- o ACTUALIZACIÓN
- o ELIMINACIÓN
- o OPOSICIÓN
- o PORTABILIDAD DE DATOS
- o SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO
- o OPOSICIÓN A VALORACIONES AUTOMATIZADAS, INCLUYENDO LA ELABORACIÓN DE PERFILES.
5. Relación de lo que solicita expuesto de manera clara y precisa
(En este apartado se pueden describir los argumentos o información adicional que sustente su derecho que quiera comunicarla referente al ejercicio de sus derechos).
6. Documentación adjunta
(Se mencionará la documentación que será adjuntada a la presente solicitud, así como también una breve descripción que acredite su identidad o, en de ser el caso, la representación legal. Cada documento deberá presentar el porqué la misma es pertinente para ejercer su derecho).
7. Procedimiento para enviar este formulario
Usted, o su representante legal, tienen la capacidad para ejercer sus derechos utilizando este formulario. La finalidad de esta solicitud ha sido facilitar su proceso de acceso a estos derechos.
Como medio para garantizar una interacción segura, fiable y rápida entre el responsable y el titular le presentamos el procedimiento disponible para que pueda ejercer sus derechos de forma efectiva:
¾ Envíe por correo electrónico esta solicitud llena y firmada a los correos: jurisconsulto287@gmail.com y datosp@siprov.ec, junto con los documentos adjuntos que sustenten o tengan pertinencia y utilidad frente a su solicitud.
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FIRMA
NOMBRE:
CÉDULA: